由一起醫療糾紛案例析程序性司法救濟----兼論醫療糾紛推定過錯原則和舉證責任倒置
發布日期：2017-05-04 點擊率：1794
由一起醫療糾紛案例析程序性司法救濟
----兼論醫療糾紛推定過錯原則和舉證責任倒置
广东潮之荣律师事务所 宋伟国
患者吴某某于2001年6月因病到某市一家三甲醫院就醫，醫生對吳某某初診爲早期鼻咽癌，遂對其多次實施了36天的钴60放射治療，致吳某某有明顯的不良症狀反應。2003年9月，吳某某再次到該醫院問診，並于同年11月第二次住院，診斷爲 “肢干乏力查因，放射性脑病”，住院醫療39天。同年 12月转入上级醫院治疗 36天，被确诊为“放射性脑病”，病情加重。2004年1月吳某某第三次到該醫院住院，入、出院診斷主要病症爲“放射性脑病並延髓麻痹”，至 2005年1月12日在該醫院死亡。
事故发生后，吴某某家屬认为吴某某与該醫院形成了有效的醫療服務合同關系，醫院對吳某某醫療存在嚴重過錯並造成了吳某某死亡的嚴重的損害結果，遂于2005年8月19日向該醫院所屬辖区的某市某某區人民法院提起訴訟。
诉讼期间，原告方认为，受害人吴某某的死亡与被告醫院的损害行为存在因果关系。被告方醫院方面在对受害人吴某某实施放疗前，没有履行书面告知患者或家屬实施放射治疗可能会产生副作用及可能出现危害生命健康后果的义务，也没有履行征求患者及其家屬是否同意放射治疗意见的义务，草率、仓促对患者实施放疗。通過调查取证，原告进一步指证被告醫院對吳某某实施放射治疗时，存在违反醫療规范、涂改或添加放射治疗记录的行为，遂要求人民法院封存病历，並针对关键性证据----《放射治療記錄單》申請司法痕迹鑒定。法院經委托國家司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心進行鑒定，認定該治療記錄單多處“存在明顯的塗改、添加現象”；無法判斷字迹是否是放療期間所書寫；放療操作明細的字迹不是同一人所寫；同一次放療操作記錄出現不是一次性書寫形成等異常的情況。在對關鍵性證據司法鑒定後，法院又提請本案屬地的醫學會鑒定專坚tM進行醫療事故技術鑒定，但醫療鑒定專坚tM以鑒定依据的病历证据材料缺乏真实性影响鑒定为由，拒绝开展醫療事故技術鑒定。人民法院经過审慎审理后径向作出了判决，认定原告诉请成立，判决被告赔偿原告死亡赔偿金、醫療费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、文检费、住宿费、交通费、辅助器费、精神损害抚慰金等，各项共计388558元。被告醫院方不服向某市中級人民法院提起上訴，經二審法院組織調解，被告方以賠償原告方35萬元調解結案。
二、对关键性证据的真實性進行司法鑒定，是本案争议的焦点和判决突破口
依据國務院頒布２００２年９月１日起施行的《醫療事故处理条例》，当醫患双方发生分歧和争议后，患者及其家屬一方一般先选择向被告醫院所在地的醫學會進行醫療事故技術鑒定，由該醫學會作出預先鑒定判断后，患者及其家屬一方不服再選擇到法院提起訴訟。
根据卫生部制定的《醫療事故技術鑒定暂行办法》，设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）级地方醫学会负责组织專家鑒定组進行首次醫療事故技術鑒定工作。负责组织醫療事故技術鑒定工作的醫學會可以设立醫療事故技術鑒定工作办公室，具体负责有关醫療事故技術鑒定的组织和日常工作。醫学会建立專家库。專家库应当依据学科专业组名录设置学科专业组。而只有具备“受聘于醫療卫生機構或者醫学教学、科研機構並担任相应专业高级技術职务3年以上”的人员才符合条件，能够作为醫療卫生专业技術人员成为專家库候选人。由此可见，醫学会的專家鑒定组成人员都具有在醫療機構長期執業的特殊背景，其在醫療事故技術鑒定中是否能够对醫院的醫療行为作出客觀公正及中立的判斷令人擔心。
本案中，为了避免选择与被告醫院关系密切的該市醫学会启动醫療事故技術鑒定，防止偏袒醫院一方的情形出现，患者家屬抓住了該醫院《放射治療記錄單》多處“存在明顯的塗改、添加現象”，首先对該份关键性证据启动了司法鑒定程序，首先对病例和記錄單等關鍵性證據進行了保全和質證。法院經委托司法部司法鑒定科学技術研究所司法鑒定中心進行鑒定，做出了基本否定了該份记录单真实性的权威鑒定结论，从而对于判断醫院一方的過錯责任找到了突破口。
又根据《醫療事故技術鑒定暂行办法》第十六条：“有下列情形之一的，醫学会中止组织醫療事故技術鑒定：……（二）提供的材料不真實的”的規定，进一步认为鉴于醫院方面提交的《汕头市某醫院放射治疗记录单》存在明显涂改、添加现象，使得病史材料的真實性、客观性、可靠性存在問題，醫療事故鑒定处于“皮之不存，毛將焉附” 的状况，該市醫学会也碍于证据的真實性問題而不得不拒绝启动醫療事故技術鑒定程序。
1994年，衛生部給陝西省衛生廳的一個答複中規定：“对涂改、伪造的部分，不得作为鑒定的依据……若去除涂改、伪造部分后，病案无法進行鑒定，醫療事故技術委员会可不予鑒定，由当事人直接向人民法院提请追究其相应的法律责任”。因此，本案已经失去了進行醫療事故鑒定的可能性。
三、本案纠纷中人民法院很好地运用了過錯原則、推定過錯原则及被告举证责任倒置原理，做出了公平公正的判决，对相对弱势的患者及其家屬一方体现了司法救济
民事訴訟归责原则，是确定行为人因自己的行为致人损害進行赔偿的一般准则。它是在损害事实已经发生的情况下，为确定行为人对自己的行为造成的损害，是否应当承担民事责任的原则。醫療事故纠纷案件中，法院往往采用過錯原则和推定過錯原则。過錯责任原则，既只有醫方有過錯的前提下才承担对受害一方承担损害赔偿责任。
（一）過錯原则的运用。在本案诉讼中，死者家屬作为原告对被告醫院的醫療行为提出了质疑，即举证被告存在醫療過錯，诸如：1、被告醫院剥夺了患者的知情權、選擇權和同意權。从一、二审法庭调查查明的事实可知，患者于2001年6月6日在被告醫院接受为期31天的放射治疗之前，醫院方没有将放射治疗可能发生的风险告知患者及其家屬，未签书面“知情同意書”，使患者及家屬喪失了知情權、選擇權和同意權。國務院颁发的《醫療機構管理条例》中明确規定：“醫療機構施行手术、特殊检查和特殊治疗时，必须征得患者同意，並应当取得其家屬或关系人同意並签字”。該条例的实施细则第62條也規定：“醫療機構应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释”。我国《執業醫师法》也規定：“醫师应当如实向病人或其家屬介绍病情”。被告醫院对患者的放疗操作严重不当。醫院对患者進行了一天一次的放療，劑量超標，是導致患者放射性脑病的直接原因。关于放疗是一天一次还是一天两次，这是本案争议的一个焦点，为此患者家屬一方提供了相应的证据加以证明。而醫院一方提出了一天放疗二次的主张，其提供了《放射治疗记录单》，虽然根据該记录单上的记录是一天两次，但該证据已被司法鑒定機構鑒定出“多处存在明顯的塗改、添加現象”及“同一次放療和操作記錄出現不是一次性書寫形成”等异常情况，根据《最高人民法院关于民事訴訟证据的若干規定》的規定，該证据存在瑕疵，不能客观的反映真实情况，是不能作为认定事实依据的。也就是说，从双方提交的证据上看，被告醫院对患者的放疗是一天一次而不是一天两次，屬于超标放疗，这是导致吴以明患上放射性脑病而死亡的直接原因。这些举证和質證，证实醫院方存在嚴重的過錯，人民法院运用過錯原则依法判决被告承擔民事責任。
（二）推定過錯和被告举证责任倒置原则的运用。在過錯责任范畴中，还存在一种特殊表现形式，即過錯推定原则。它是指行为人在不能证明其没有過錯的情况下，推定其有過錯，应承担赔偿损害责任。推定過錯与一般過錯责任不同，凡在适用推定過錯责任的场合，行为人如果要不承担责任必须就自己无過錯负举证责任。因此，在醫療纠纷中，与推定過錯相适应，实行被告举证责任倒置。即在因醫療行为引起的侵权诉讼，由醫療機構就醫療行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在醫療過錯承担举证责任，由作为被告的醫療機構承担举证责任，由其证明醫療過程中不存在過失行为，或其過失行为与病人病情加重或死亡不存在因果关系，无法证实时，由其承担败诉后果。
最高人民法院在作出的《关于适用〈中华人民共和国民事訴訟法〉若干問題的意见》第74条的基础上，通過颁行《关于民事訴訟证据的若干規定》第4條規定了8种举证责任倒置的情形，在对举证责任倒置問題進行了细化，这其中包括醫療纠纷中被告举证责任倒置。
在本案中，原告还认为被告醫院在对患者实施放疗时没有采取足够的防护措施，最终导致患者患上放射性脑病。关于这个主张，虽然原告方没有直接证据可以证明，但根据《最高人民法院关于民事訴訟证据若干規定》第4条举证责任倒置的規定，必须由被告醫院一方自行举出证据证明其在对患者放疗当中有采取足够的防护措施，不存在任何過錯，否则就推定醫院存在過錯。本案中醫院在诉讼過程中一直没能举出有力证据能够证明此点，故推定院方存在過錯，最终判决由其承担举证不能的后果——敗訴。
四、該案的启示
通過对于案件争议的关键性证据進行审查判断，合理适用過錯责任、推定過錯责任和被告举证责任倒置等法学原理是公正公平解决本案的特征。被告醫院在一审败诉后在二审诉讼中适时选择調解结案，也间接说明本案的判决经得起考验。醫療纠纷中这些特殊的归责划分及举证倒置，对保护缺乏醫療专业知识诉讼中处于相对弱势地位的患者一方起到了积极作用，。它为解决醫患纠纷、维护弱势群体——患者的利益，維護社會的公平正義起到有益的作用。但是，我們也應當看到，举证责任倒置和推定過錯的影响是多方面的，有專家学者认为此举“阻碍醫学的发展，不利于有风险的醫療技術开展”。醫療行业是一种高风险、高技術和高难度的行业，按照举证倒置这一規定，醫方不愿意冒风险去开展创新的治疗方法和技術。因为创新的治疗一旦失败，醫方被推上被告席，将百分之百输掉官司。也有人认为，这些規定措施，使得醫院一方過分注重醫療记录病案处理的形式，助长形式主义等。
笔者认为，醫療機構在救死扶伤为病患提供优质醫療服务過程中，合理和尽职地实施醫療行为，正确规避醫療风险，是過去、现在和将来永远规避不了的主题。只有在规范醫療服务行为和提高醫療服务质量上下功夫，才是正真解决問題的办法。对此，结合本案出現的情况，笔者建议醫療機構注意采取如下一些措施適應新規則。
1．重视病案的书写与管理，把握好证据关。因为病历病案是醫療事故技術鑒定的重要材料，也是醫療损害侵权纠纷诉讼的重要的法定证据。 2．尊重患者的知情同意权。在進行手术、特殊诊治时必须取得患者的书面同意；对于患者自以为是拒不执行醫嘱的，应在充分解释利害关系的情况下留下书面证明。
3．恪守醫療规范、常规。醫療诊治必须按技術操作规范進行，对于急诊急救更要注重规范，並应有完整的书面记录。
4．重視協商解決方法。“在诉讼中，当事人为达成調解协议或者和解的目的而作出的對案件事實的認可，不得在其後的訴訟中作爲對其不利的證據，醫療单位应重视与患者進行协商以求和解。
5．善于在訴訟中運用專家說明制度。最高人民法院在規定举证责任倒置同时，还規定了專家說明制度，即“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专业性問題進行说明。”專家說明制度，就给醫患双方开启了“就案件的专门性問題進行说明”的大門，真理可以討論，可以辯論。“專家”不是一般意義上的證人，“專家说明”，其本质应当屬于一种專家的顾问意见。